世界看熱訊：2022年12月起廣州醫保實施新政策（變化解讀）

為貫徹實施國家、省醫療保障待遇清單制度、基本醫療保險關系轉移接續政策、門診共濟保障改革、職工生育保險規定等一系列政策文件，2022年10月，廣州市出臺了新的政府規章《廣州市社會醫療保險規定》(廣州市人民政府令第193號，以下簡稱《規定》)，于12月1日起正式實施。

一、打開制度通道，擴大參保范圍

1.擴大了職工醫保參保人員范圍，把符合國家、省規定的，就業地或者戶籍地在本市的靈活就業人員納入職工醫保。

(相關資料圖)

2.擴大了城鄉居民醫保參保人員范圍，把在本市辦理且在有效期內的《廣東省居住證》的持有人，居住地在本市且辦理港澳臺居民居住證的未就業港澳臺居民納入了廣州城鄉居民醫保。

3.擴大了可在城鄉居民醫保年度內中途參保的人群范圍，規定退役士兵等可中途參加城鄉居民醫保。

《規定》改進了職工醫保參保人補繳時的待遇保障類型，最大限度維護職工醫保參保人員權益。

二、職工醫保十大變化，共濟保障更有力

1.普通門診最高支付限額由月度限額變年度限額，且大幅提高

將普通門診最高支付限額由月度限額(每月300元)調整為年度限額，每年限額為：在職職工、退休人員分別為本市上上年度在崗職工年平均工資的5%、7%。據測算，2023年普通門診最高支付年度限額是：在職職工約為7,200元，比現行限額提高3,600元，退休人員約為10,100元，比現行限額提高6,500元。

將月度限額調整為年度限額后，參保人不但報銷額度大幅增加，而且報銷額度可以統籌共濟的時限也更長了(由1個月調整為1年)，參保人可結合實際門診需求在一年內合理統籌使用，更好減輕醫療費用負擔。

同時，明確統籌基金支付的普通門診相關費用不納入職工基本醫療保險年度最高支付限額累計范圍。

*年度最高支付限額即參保人在一個年度內累計從醫保基金獲得報銷的最大限額。

2.提升普通門診支付比例

退休人員在選定的基層醫療機構普通門診就醫發生的符合規定的醫療費用，支付比例由80%提高到85%，提高5個百分點。在專科醫療機構以及選定的其他醫療機構普通門診就醫，發生的符合規定的醫療費用，在職職工和退休人員支付比例分別提高至65%、70%。

*支付比例(報銷比例)是指醫保統籌基金按一定比例支付參保人醫療費用，比例越高，能報銷的錢越多。

3.適度提升一類門診特定病種支付比例

參保人員在非基層醫療機構治療高血壓、糖尿病等一類門診特定病種發生的基本醫療費用，支付比例由65%提高至70%，更好保障參保人員門診特定病種待遇。

4.擴大普通門診統籌支付范圍

支付范圍按照廣東省基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄和醫用耗材目錄規定執行，市民朋友關注的核磁共振項目、CT項目等現在都可以納入普通門診統籌支付范圍了。

5.調整個人賬戶計入辦法

按照2021年12月省政府辦公廳印發的《廣東省職工基本醫療保險門診共濟保障實施辦法》(粵府辦〔2021〕56號)要求，調整個人賬戶計入辦法。其中，在職職工個人賬戶月劃入標準為月基數的2%;退休人員月劃入額度為2021年各地市基本養老金月平均金額的2.8%，我市退休人員個人賬戶169.08元/月(實際注資金額為劃入標準減去長護險個人繳費金額)。通過這次改革，廣東省將從個人賬戶中置換出一定的資金投入職工醫保統籌基金，通過盤活沉積的個人賬戶資金，增強統籌基金共濟效益，同步提高職工醫療保險普通門診統籌待遇水平。

6.降低職工醫保住院起付標準

將參保人員住院起付標準統一調整為：在一、二、三級定點醫療機構分別為250元、500元、1,000元。與原標準比較，在一、二、三級定點醫療機構住院時，在職職工分別降低150元、300元、600元，退休人員分別降低30元、60元、120元。

*起付線是醫保基金的起付標準。參保人在定點醫療機構實際發生的“三大目錄”內的醫療費用，起付線以下的費用需自己承擔，起付線以上的那部分醫療費用，醫保按規定、按比例報銷。

7.職工醫保參保人的繳費基數上下限更低了

此次將職工醫保繳費基數上限，由上年度本市在崗職工月平均工資的300%，調整為上上年度本市全口徑城鎮單位就業人員月平均工資的300%;下限由上年度本市在崗職工月平均工資的60%，調整為上上年度本市全口徑城鎮單位就業人員月平均工資的60%。與原標準相比，2022年12月繳費基數上限約下調9,928元，下限約下調1,905元。

8.職工大額醫療費用補助無需另行繳費，待遇不變

將原來的職工重大疾病醫療補助和職工補充醫療保險，合并為職工大額醫療費用補助待遇。原《廣州市社會醫療保險辦法》(廣州市人民政府令第123號)規定用人單位職工基本醫療保險費率為8%，職工重大疾病醫療補助費率為0.26%，職工企業補充醫療保險費率為0.5%，三項合計8.76%。此次將用人單位職工基本醫療保險費率調整為6%，參保人無需繳納職工大額醫療費用補助費，即可以按規定享受原有的重大疾病醫療補助和職工補充醫療保險待遇(原費率合計0.76%)。

9.明確退休延繳人員的繳費方式和籌資政策

退休延繳人員可自主選擇按月或者一次性繳費，繳費基數按省規定執行，繳費標準為本市職工基本醫療保險用人單位費率。

10.異地就醫待遇政策更加靈活

調整未按就醫管理辦法異地就醫報銷政策，以及生育保險待遇享受人員相關醫療費用報銷政策，更加便捷利民。

三、新增1家中醫選點，門診選點無需先“小點”后“大點”

1.新增中醫選點作為普通門診就醫機構

廣州職工醫保參保人在原來選擇1家基層定點醫療機構、1家其他定點醫療機構的基礎上，可多選定1家中醫定點醫療機構作為普通門診就醫機構，并允許持外配處方到指定定點零售藥店購藥。

2.門診選點無需先“小點”后“大點”

取消現行職工醫保普通門診需先選定基層定點醫療機構、再選其他醫療機構的選點規定，進一步方便參保人員就醫。

3.支持基層衛生機構發展，方便基層就醫

將實現一體化管理的社區衛生服務中心與社區衛生服務站、鎮衛生院與村衛生站，按照統一的選點進行管理。參保人選定社區衛生服務中心(鎮衛生院)作為普通門診就醫機構后，也可以就近前往該就醫機構一體化管理的社區衛生服務站(村衛生站)門診就醫，保障居民就近就醫。

4.打通就醫渠道，支持醫聯體發展

打通醫聯體內各定點醫療機構的就醫渠道，參保人員在醫保醫聯體內實行統一選點就醫，即醫保醫聯體內的各基層定點醫療機構視為1家基層定點醫療機構，醫保醫聯體內其他定點醫療機構視為1家其他定點醫療機構。

5.推動“互聯網+”醫療的發展，方便網上復診

進一步優化現行醫保“互聯網+”復診相關就醫規定，經衛生健康行政部門批準開展互聯網診療活動的定點醫療機構，自愿向醫療保障經辦機構申請簽訂補充協議，為享受門診特定病種待遇的參保人員提供醫保互聯網復診服務，將逐步實現醫保互聯網復診服務范圍從一類門診特定病種擴大到所有門診特定病種。

6.優化零星醫療費用報銷，更好保障參保人權益

進一步優化參保人員辦理零星醫療費用報銷需提交的資料，切實減材料、增便利。同時，將醫療保險零星醫療費用報銷申請時限從1年延長至3年。